הנגשת שירותי בריאות וחינוך בגישת PUSH

מכון ראות הציג לוועדה לשינוי חברתי כלכלי הצעה להנגשה של שירותי חינוך ובריאות, לכלל התושבים כמענה לשבירת מעגל העוני.

רקע: שבירת 'מעגל העוני' באמצעות הנגשת שירותים חברתיים

'מעגל עוני' מתייחס לתופעה לפיה הורים עניים מגדלים ילדים עניים שבתורם מנציחים את העוני גם בדור שלאחר מכן.

משפחות המצויות ב'מעגל העוני' אינן יכולות להבטיח כי ילדיהן ייהנו משירותי חינוך ובריאות בסיסיים - תופעת השעתוק של העוני מדור לדור נוצרת בין השאר משום שמשאבים המעטים של משק הבית מופנים לצרכים המיידים, ולא לצבירת הון כלכלי, אנושי או חברתי. כך לדוגמה דו"ח העוני האלטרנטיבי שפורסם על-ידי ארגון "לתת" ב-2010 מצביע על כך שהמחסור והמצוקה הכלכלית של הורים עניים משפיע על היכולת של ילדיהם לצורך שירותי חינוך ובריאות1.

בתחום החינוך והבריאות יש מספר שירותים שמהווים תנאי יסוד להיחלצות ילדים מעוני. שירותים אלה מאפשרים למצות את פוטנציאל ההון האנושי של הילדים ועשויה להיות להם השפעה מהותית על מסלול החיים המקצועיים ויכולת ההשתכרות העתידית של ילדים אלה. לדוגמה: אם ילדים אינם עוברים בדיקת עיניים בבואם להיכנס למסגרת לימודים, יכולתם להפיק את מרב התועלת ממנה עלולה להיפגע.

ברוב המקרים אין די במתן שירותים חברתיים בחינם על מנת להבטיח כי ילדים למשפחות עניות אכן ייהנו משירותים אלה. זאת, משום להורים חסרה מודעות, זמינות או יכולת כלכלית בסיסית שיאפשרו להם להביא את ילדיהם עד לפתחי המוסד בו ניתנים השירותים ללא עלות.

תפיסת ה-PUSH להנגשת שירותים חברתיים

הנגשת שירותים חברתיים תלויה בראש ובראשונה בהוזלת מחירם. יחד עם זאת, ניתן לאפיין שתי תפיסות מרכזיות:

  • תפיסת משיכה (PULL) גורסת כי שירותים חברתיים יוצעו לציבור על-ידי מערכות ציבוריות ו/או פרטיות, כשכל אדם מחליט לצרוך או לא לצרוך את השירותים המוצעים בהתאם לרצונו, מודעותו, פניותיו ויכולותיו הכלכליות;
  • תפיסת דחיפה (PUSH) גורסת כי אין די בהצעת מגוון שירותים איכותיים אלא יש צורך להנגיש אותם בדרכים שונות כדי שאנשים ומשפחות אכן יצרכו אותם. תפיסה זו רלוונטית במיוחד להתמודדות עם 'מעגל העוני'. זאת, כיוון שהנגשת שירותים בדחיפה יוצרת מצב שבו גם ילדים להורים עניים עם מיעוט אמצעים זוכים לקבל את מקסימום השירותים שיכולים להבטיח את השתלבותם המוצלחת בחברה בעתיד.

להנגשת שירותים חברתיים בתפיסת ה-PUSH יש מספר ממדים:

  • הנגשת מידע להורים ולילדים לגבי חשיבותם של השירותים השונים להתפתחות הילדים ולגבי מגוון השירותים המוצעים ומיקומם - אמצעי הנגשה יכולים לנוע על מנעד רחב החל ממרכזי מיצוי זכויות, קמפיינים תקשורתיים ועד כדי פניה ישירה לתושבים (ע" מעבר מדלת לדלת).
  • זמינות, נגישות גיאוגרפית ותחבורתית - אספקת השירותים באמצעות מוסדות בקהילה, כגון מרכזים קהילתיים, קופות חולים, טיפות חלב ועוד, הנמצאים בתוך שכונות המגורים ונגישים בשעות רלוונטיות להורים עובדים. בהקשר זה, יש חשיבות למידת התיאום הקיימת בין קווי התחבורה הציבורית לבין מיקומי השירותים השונים.
  • הנגשה דרך מוסדות חינוך, ללא צורך בהתערבות ההורים (במיוחד רלוונטי להנגשת שירותי בריאות) - קידום שירותי בריאות ותכני ליבה ייחודים (דוגמת חינוך פיננסי) לילדים באמצעות מערך בתי הספר וגני הילדים בהם הילדים שוהים ממילא בשעות היום. בצורה כזו, אין צורך בהתערבות ההורים ובהשקעת זמנם וכספם כדי שהילדים ייהנו מאותם שירותים.
  • "מקל וגזר" לתמרוץ צריכת שירותים חברתיים - מימד נוסף של תפיסת ה- PUSH עשוי להיות גיבוש של סנקציות כאשר משפחות אינן משתמשות בסל השירותים הבסיסיים שהמדינה מעניקה בחינם. במקביל, ניתן להעניק תמריץ כספי למשפחות שכן צורכות את השירותים האלה.
  • תמרוץ מערכות ציבוריות למיצוי זכויות - ידוע כי כיום יש תת ניצול של שירותים חברתיים ע"י הזכאים להם, למשל קצבאות ילדים, הטבות מס. ניתן לבנות מערכות תמרוץ למערכות ציבוריות למען מיצוי מלא של הזכויות בזכאות.2

הזדמנויות להנגשת שירותים בתפיסת ה-PUSH בישראל

להלן מספר סוגיות לטיפול בהקשר של הנגשת שירותים בתפיסת ה-PUSH . אין בכך מיפוי מלא של כלל הסוגיות הרלוונטיות. ליישום מלא של הממלצות יש צורך בהתייעצות נוספת עם מומחים בתחום.

טיפול בגיל הרך

קיימת כיום הסכמה רחבה כי שנות החיים הראשונות הן קריטיות להתפתחות הילד ויכולתו העתידית לצבור הון כלכלי, אנושי וחברתי. במקרה של ילדים במשפחות של מצוקה החשיבות של מסגרות טיפוליות-חינוכיות מגיל צעיר עולה משמעותית כיוון שלעיתים להורים אין את הפניות והיכולת לתת מענה לצרכי הילד המלאים3. מעבר לכך, מחקרים רבים מוכחים את הכדאיות הכלכלית בטיפול מוקדם בגיל הרך4.

הבעיות המרכזיות של השירותים לגיל הרך בישראל נעוצות במחסור במסגרות לגיל הרך ובפיצול הרב שקיים בהפעלתם:

  • האחריות על מתן שירותים לילדים בגילאי לידה עד שש מפוצלת בין חמישה משרדי ממשלה, ארגוני מגזר שלישי וארגונים פרטיים. ברשויות המקומיות קיימים שירותים שונים לגיל הרך כמו מערך טיפות החלב, מכונים להתפתחות הילד, משפחתונים, מעונות יום ועוד, אך לא קיים גורם המרכז את המידע לגבי הפעוטות ומאפשר רצף טיפולי.5
  • מעונות היום לילדים בגיל הרך בישראל מסובסדים באופן מצומצם יחסית ורק חלקם נמצאים תחת פיקוח של המדינה (משרד התמ"ת).6
  • מערך טיפות החלב בישראל מהווה פוטנציאל אדיר להנגשת שירותי רפואה מונעת לנשים הרות ולילדים בגילאי 0-6. עם זאת, בעשור האחרון חל קיצוץ מתמשך בתקציבי טיפות החלב שחייב סגירת מרפאות, קיצוץ בתקני אחיות ורופאי ילדים וצמצום בהיקף השירותים הניתנים בהם.7

מוצע לשקול הקמת מערך שירותים אינטגרטיבי לגיל הרך. מערכות אינטרגרטיביות מאפשרות מיצוי מיטבי של השירותים החברתיים ומאפשרות שיפור השירותים, תוך התאמתם לצרכים המקומיים. כיום מתפתחים בארץ מגוון מודלים המקדמים מענה כולל לצרכים ההתפתחותיים של ילדים בגיל הרך:

  • יחידות עירוניות לגיל הרך - יחידות עירוניות לגיל הרך מאגדות תחת גוף אחד את כלל גורמי הטיפול לגיל הרך ביישוב, כמו לדוגמה - טיפות החלב, מכונים להתפתחות הילד, משפחתונים, גני ילדים והשירות הפסיכולוגי.8 במסגרת יחידות אלו, מוצע להקים מרכזים קהילתיים לגיל הרך - מרכזים קהילתיים לגיל הרך משמשים כאכסנייה למגוון רחב של שירותים בתחום הפרא-רפואי וההתפתחותי וכן מספקים תכניות חינוכיות פורמאליות ובלתי-פורמאליות לילדים בגילאי 0-6 ולהוריהם.9

ניצול מערך מעונות היום להנגשת שירותים - לצד הדיון הציבורי על היקף הסבסוד של מעונות יום10, ניתן לנצל את מערך מעונות היום למענה התפתחותי הוליסטי לכלל הצרכים של הילדים לדוגמה, יחידה עירונית אינטגרטבית יכולה לקדם מעורבות של גורמים מטפלים - כגון קלינאיות תקשורת ועובדות סוציאליות - במערך מעונות היום לאיתור מוקדם של בעיות התפתחות בקרב ילדים.

ילדים ונוער בבתי הספר

גיבוש ויישום התכנית הלאומית לבריאות התלמיד (טיפוח בריאות באמצעות מוסדות החינוך הציבורי) - השקעה בבריאות בגיל הילדות, במסגרות החינוכיות, יכולה להשפיע על כלל שכבות האוכלוסייה בארץ. בישראל יש מגוון של תכניות בריאות הפועלות במסגרת בתי הספר11, אך הן סובלות מקיצוץ תקציבי מתמשך ואין כיום תכנית לאומית שתיצור מערך משולב של מענים לצרכים.

מוצע לגבש תוכנית לאומית בנושא בריאות התלמיד במערכת החינוך תוך דגש על מניעה, זיהוי ואיתור מוקדם של בעיות בריאות, מענה למצבי בריאות מיוחדים וטיפוח סביבה פיזית וחברתית בריאה.12

נקודות נוספות

גיבוש סל שירותי בריאות חובה לגיל הרך ולילדים הכולל מנגנון עדכון קבוע המתייחס לתוכן הסל ולהיקפו - בדומה לסל הבריאות מוצע לפתח סל שבו תקבע זכאותו של כל ילד בישראל לשירותי בריאות בדגש על רפואה מונעת וזיהוי בעיות התפתחות.

בחינת הפחתת תשלומי החובה על שירותי בריאות - עלות השתתפות עצמית במימון טיפולים רפואיים מקשה על אוכלוסיות בעוני להשתמש בשירותי בריאות.13 הוצאות ההשתתפות העצמית גדלו משמעותית החל ב- 1997-1998. עבור משפחות עניות תשלומי החובה על שירותים רפואיים עלולים למנוע את השימוש בהם. מומלץ לבחון את הפחתת תשלומי החובה או החלת מבחן הכנסה/נכסים על גבית תשלומי חובה ומימונם באמצעות מס הבריאות, בדגש על ילדים.

פיתוח אסטרטגיה קהילתית לקידום נגישות של שירותים חברתיים - גיבוש תכניות למעורבות הקהילה במוסדות הציבוריים המספקים שירותים חברתיים. תכניות אלו עשויות לכלול גיבוש קבוצות מנהיגות מתנדבות שיעברו הכשרה ייחודית להתאמת השירותים לצרכים ולשפה המקומית. מוצע לבחון יצירת תקן למארגן קהילתי בתוך מערך המוסדות הציבוריים כגון קופות החולים, טיפות חלב. כמו כן, ניתן לקדם שיתופי פעולה בין המוסדות הציבוריים ובין מוסדות בהם קיימת תשתית עניפה למעורבות של הקהילה כגון החברה למתנ"סים14.

מומחים וארגונים מקצועיים שתרמו לנייר עמדה זה

  • ד"ר מילכה דונחין, "רשת ערים בריאות", (050-7874077; milka@hadassah.org.il)
  • עו"ד איריס לונדון, מנהלת קרן שטיינמץ (פרטי התקשרות: 0525220022; mailto:iris@bsg-investments.com).
  • ענת בר, יועצת מקצועית בתחום גיל הרך, קרן שטיינמץ (hapaot1@netvision.net.il).
  • מרינה מאיר, ראש מדור קידום בריאות בקהילה, האגודה לבריאות הציבור (073-2101614)
  • יהודה כהן, מנכ"ל האגודה לבריאות הציבור, (02-5656910).

מקורות

- מסמך "המלצות האגודה לבריאות הציבור בנוגע לסל שירותי בריאות שעל המדינה לספק לילדים ונוער", (21.8.2011), מאת מרינה מאיר, ראש מדור קידום בריאות בקהילה, אגודה לבריאות הציבור (מצ"ב).

- "הטיפול בילדים בגיל הרך בישראל", מרכז המחקר והמידע של הכנסת, 2005.

- "חינוך חינם לגיל הרך- סקירה משווה", מרכז המחקר והמידע של הכנסת, 2007.

- "תחנות טיפת-חלב בישראל: 2007-1997", מרכז המחקר והמידע של הכנסת, 2008.

- "מערכי שירותים יישוביים לגיל הרך, דו"ח סיכום 2010", קרן שטיינמץ.

- "בריאות התלמיד בישראל, תוכנית לאומית - מסמך עמדה", מוגש ע"י צוות משימה שהוקם ביוזמת ביה"ס לבריאות הציבור של הדסה והאוניברסיטה העברית ואיגוד רופאי בריאות הציבור בישראל, מרץ 2008.

- "האמנה הישראלית החדשה: גישת הצמיחה, ההכללה והקהילתיות", מכון ראות, 2011;

- "מדיניות חברתית בגיל הרך: מנגנונים להבטחת איכות חינוך-טיפול במסגרות לגיל הרך בישראל", גב' נעה לאור, בית הספר לעבודה סוציאלית ולרווחה חברתית, האוניברסיטה העברית, 2008.

- "ערכי ליבה, תכנים ומענים לגיל הרך", ענת בר, קרן שטיינמץ, אוגוסט 2011 (מצ"ב).

- "מדיניות סבסוד מעונות-יום: צעד לעידוד היציאה לעבודה" - בנק ישראל, 2007.

- M.Diefendorf, and S.Goode, The Long Term Economic Benefits Of High Quality Early Childhood Intervention Programs, 2005.


1 לפי דו"ח העוני האלטרנטיבי של "לתת" (2010), 70% מההורים העניים דיווחו כי עקב המצוקה הכלכלית שלהם, ילדיהם נאלצו להפסיד פעילות לחברתית מטעם בית הספר ול-52% יש מחסור בחוגים ובהעשרה. כמו כן בתחום הבריאות, כמו כן, 70% מקרב ההורים הנזקקים אינם יכולים לשלם עבור תרופות וטיפולים שילדיהם נזקקים להם. מדובר בירידה משמעותית בשיעור של 21% בהשוואה ל-2009 בקרב הורים שיכולים לשלם עבור שירותים רפואיים לילדיהם. ר' גם :Moore K. Chronic, life-course and intergenerational poverty, and south-asian youth, Poverty Research Center (CPRC), 2004 ; וגם Gordon D, The cost of Poverty, Forum for Research on Social Policy in Israel, 2010..

2 לדוגמה: פעילים מטעם עמותת סינגור קהילתי מבצעים ביקורי בית ומעלים את מודעות התושבים לזכויות המגיעות להם מטעם הממסד ולאופן מיצויין. בעקבות שימוש מתמשך בפרקטיקה זו בירושלים, הוחלט באגף הרווחה בעירייה להקים מרכזים למיצוי זכויות ברחבי העיר. בנוסף, אגף הרווחה והעמותה מעבירים בינהם טיפול בפניות כאשר הדבר משרת את האזרח הפונה. מתוך ראיון שקיים מכון ראות עם ברברה אפשטיין, מנכ"לית עמותת סינגור קהילתי.

3 מחקרים מראים שהשתתפות במסגרות חינוכיות איכותיות לגיל הרך יש אפקט ממתן חשוב והשפעות קצרות טווח וארוכות טווח על התפתחות קוגניטיבית ורגשית חברתית של ילדים ממשפחות מעוטות יכולת ( Clarke-Stewart et al., 2002; Norris, 2001; Barnett, 1995; Peisner-Feinberg et al., 1999, 2001; Campbell et al., 2001; Votruba-Drzal, Coley, & Chase-Lansdale, 2004). ר' מדיניות חברתית בגיל הרך: מנגנונים להבטחת איכות חינוך-טיפול במסגרות לגיל הרך בישראל, גב' נעה לאור, בית הספר לעבודה סוציאלית ולרווחה חברתית, האוניברסיטה העברית, 2008.

4 ע"פ מחקרים רבים התערבות מקודמת כבר בגיל הינקות עשויה לחסוך עד פי 7 מעלות ההשקעה ר':The Long Term Economic Benefits Of High Quality Early Childhood Intervention Programs , M.Diefendorf, and S.Goode.

5 ר' מערכי שירותים יישוביים לגיל הרך, דו"ח מסכם לשנת 2010, קרן אניאס ובני שטיינמץ.

6 שיעור התמיכה במעונות יום בישראל נמוך יחסית ועומד על 45% לעומת כ- 68% במדיניות מערביות הפועלות בשיטת הסבסוד - דנמרק, שבדיה, צרפת, בלגיה, קנדה וארה"ב - מתוך "מדיניות סבסוד מעונות-יום: צעד לעידוד היציאה לעבודה" - בנק ישראל 2007.

7 תחנות טיפות חלב בישראל 1997-2007, מרכז המידע והמחקר של הכנסת, 22.8.2008.

8 קרן שטינמץ מקדמת בארץ את המודל של יחידות עירוניות לגיל הרך. דוגמא לפעילות במסגרת המודל היא ביקורים של מומחים להתפתחות הילד אחת לשבועיים במעונות ובגנים בעיר, אשר מאתרים ילדים עם בעיות, ומפעילים את כלל המערכות הרלוונטיות בעיר, תוך יצירת קשר הדוק עם ההורים. כך, גם הורים שלא הו מבחינים בבעיה ולא היו פונים מיוזמתם לאבחון וטיפול, זוכים למענה מיידי ומערכתי. המודל ממומן כיום כמצ'ינג בין הקרן ובין תקציבי הרשות המקומית. להרחבה ר': למה כדאי להוולד בנתניה?

9 להרחבה ר: קרן רשי- מרכזים לגיל הרך.

10 בדנמרק למשל מעונות יום זמינים לכלל האוכלוסיה החל מגיל שנה, מוסדר ע"י הרשויות המקומיות, והתשלום עבורם נקבע באופן פרוגרסיבי בהתאם להכנסת ההורים ר' מדיניות חברתית בגיל הרך: מנגנונים להבטחת איכות חינוך-טיפול במסגרות לגיל הרך בישראל,

11 בישראל יש מספר תכניות להנגשת שירותי בריאות לתלמידים בבתי הספר: משרד הבריאות מעניק שירותי בריאות לתלמידים באמצעות העמותה לבריאות הציבור (מאז 2007); מערכת החינוך בישראל מפעילה גם תוכניות חינוך לבריאות וכישורי חיים בבתי הספר; ובנוסף, יש תוכניות משלימות וחוץ ממסדיות הפועלות בחלק מבתי הספר בארץ. להרחבה ר' "בריאות התלמיד בישראל-תוכנית לאומית, מסמך עמדה", עמ' 4-7.

12 לאור זאת, צוות משימה של ביה"ס לבריאות הציבור של הדסה והאוניברסיטה העברית ואיגוד רופאי בריאות הציבור בישראל, מגבש מאז 2008 תכנית לאומית לבריאות התלמיד (מצ"ב), שטרם הושמה.

פרטים על התכנית: אוכלוסיית היעד של התכנית היא כלל התלמידים בגילאי 3-18 (בחינוך המיוחד עד גיל 21), סגל המוסד החינוכי, ההורים. מבין מטרות התכנית: קידום התנהגות בריאה, מניעה, זיהוי ואיתור מצבי בריאות לקויה, מתן מענה למצבי בריאות מיוחדים, טיפוח סביבה פיזית וחברתית בריאה.

13 בשנת 2007 12% מהתושבים בכלל ו- 19% מהעניים ויתרו על טיפול רפואי או על תרופות בשל מחסור כלכלי. ר' גרוס רויטל, ברמלי-גרינברג שולי ווייצברג רותי, דעת הציבור על רמת השירות ותפקוד מערכת הבריאות ב-2007. מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל, 2009.

14 דוגמאות ליישום של אסטרטגיה קהילתית לקידום נגישות של שירותים חברתיים: תכנית 'מוטב יחדיו' שפותחה בג'וינט ומספקת מענים לילדים ולבני נוער בסיכון מבוססת על פיתוח מנהיגות קהילתית מקומית כאמצעי לשיפור השירותים ביישוב .ברמה המקומית ניתן לציין את עמותת גוונים ואת עמותת גשר לעתיד. ארגון Latino Health Access הנו דוגמא לארגון הפועל בגישה קהילתית לקידום הנגישות לבריאות בקרב אוכלוסיית ההיספנים בקליפורניה.